STF define critérios para planos de saúde cobrirem tratamentos não previstos pela ANS
O Supremo Tribunal Federal fixou regras que instruem quando operadoras de saúde devem cobrir tratamentos médicos que não constam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A decisão busca equilibrar garantias ao paciente com critérios objetivos para evitar abusos.
O que muda na prática
- Planos de saúde passam a ser obrigados a autorizar tratamentos, exames ou terapias não oferecidos na lista da ANS quando comprovado que são indispensáveis para preservar saúde, evitar risco de vida ou impedir agravamento irreversível da doença.
- Para exigir o tratamento, o paciente deverá apresentar laudo médico atualizado, fundamentado por especialista ou equipe multidisciplinar, demonstrando que a alternativa da lista oficial não é eficaz ou indicada.
- Os operadores de plano deverão oferecer justificativa negativa caso neguem cobertura, informando claramente os motivos médicos e econômicos, e possibilitando recurso judicial ou administrativo.
Critérios estabelecidos pelo STF
- Indicação médica expressa: laudo com justificativa técnica específica.
- Esgotamento de alternativas: provar que opções previstas na lista da ANS foram testadas ou são inadequadas.
- Documentação circunstanciada: relatórios, exames e pareceres que embasam o pedido.
- Proporcionalidade: avaliar custo-benefício do tratamento, mas sem transformar o preço em barreira automática.
- Transparência nas negativas: operadoras devem motivar por que negam cobertura e permitir ao usuário recorrer.
Impactos para pacientes e operadoras
Para quem contrata plano de saúde, a decisão amplia proteção jurídica em situações de tratamentos importantes que não estejam na lista da ANS. Isso significa maior acesso a terapias inovadoras, medicamentos especiais ou procedimentos excepcionais.
Para empresas de plano, a determinação impõe obrigações técnicas e administrativas maiores — será necessário treinar equipes para análise detalhada de pedidos, além de estar preparado para justificar negativas com clareza. Também poderá haver impacto financeiro em casos de decisões judiciais que obriguem cobertura.
O que é importante saber
- A regra não extingue o rol da ANS, mas cria exceções justificadas.
- Em casos de urgência ou risco à saúde, o tratamento pode ser autorizado de forma mais célere.
- O paciente que tiver o pedido negado de forma injustificada poderá recorrer administrativamente ou judicialmente.
